关于自闭症的诊断标准

自闭症专题（第10期）

自闭症国内外诊断标准解析

从Kanner1943年自闭症谱系障碍的研究经历了70年后，美国精神疾病协会2013年出台了《精神疾病诊断与统计手册》第5版，简称为DSM-5标准；ICD始于1893年的国际统计学院，是所有临床科研的诊断分类标准，2019年6月18日，世界卫生组织发布了新的国际疾病分类诊断手册，称为ICD-11；我国在2013年颁发了《儿童心理发展技术指南》。

一、自闭症诊断的发展历程

1943年美国儿童精神病学家利奥•康纳，将唐纳德诊断为自闭症。这是较早的关于自闭症的诊断，他认为：患者具有“情感交流的孤独性障碍”。文章描述了11个病例，高智商却表现出“强烈的孤独倾向”和“执着地坚持千篇一律”。他后来将这种情况命名为“早期婴儿自闭症”。这应该是关于自闭症的较早的症状标准。

美国关于自闭症的DSM-I诊断标准是1952年颁布的。这个标准将康纳教授发现的新病种不叫自闭症，也不叫孤独症，而叫做“儿童精神分裂症”。这种儿童精神分裂症不同于成人的精神分裂症，他们没有妄想，也没有幻觉，不打人毁物，突出的表现就是“孤独”。

1968年出台的DSM-II，仍然称为“儿童精神分裂症”。该标准将孤独症继续划分为青春期之前出现的儿童精神分裂症，表现为自闭、不正常和孤僻的行为。标准中进一步解释说：这些孩子发展可能不平衡，不成熟，而且“没有发展出与他们的（冷漠的）妈妈不一样的潜质”。DSM-II 这一版的标准存在错误，因为它是建立在“冰箱妈妈”这种错误理论基础上的。这个标准后一句：“没有发展出与他们的（冷漠的）妈妈不一样的潜质”。

“冰箱妈妈”理论认为，孤独症是由于妈妈们像冷漠的冰箱，不爱自己的孩子造成的。那时受精神分析理论的影响，人们认为许多心理疾病都来自于童年的心理创伤，所以把这些问题都归结为父母特别是母亲身上。这些“问题”家庭生育权、养育权都被剥夺了。据记载，仅仅在1933年，美国的加利佛尼亚州有8504家庭被禁止生育，那些被医生诊断为不正常的孩子，命运就更加凄惨，他们都被从父母身边带走，进入封闭的机构里。这种“冰箱妈妈”理论竟然在四十多年时间里，影响着人们的认识。

一直到1977年，通过对双胞胎的研究发现：孤独症很大程度上是由于基因和生物学上的发育差异造成的。从而“冰箱妈妈”理论被推 翻了。

1980年，DSM-III颁布，终于将孤独症正式与精神分裂症区分开来。DSM-III-R进一步修订了DSM-III，将幼儿孤独症扩大为孤独症障碍，并且制定了三大类（社交，语言和非语言交流，刻板的行为和兴趣）共16条诊断标准，要求必须满足其中的8条。

1987年，美国加州大学洛杉矶分校的诺瓦斯（Lovaas）教授发表了一篇应用行为分析（ABA）在孤独症患者干预中的效果论文，让家长一次看到了希望。1993年，ABA进一步在全美推广。这就是现在被广泛施的自闭症ABA教学。

ABA教学虽然效果不是特别理想，但它给自闭症孩子的家庭带来了一丝曙光。

1994年发布的DSM-IV，继续将病名定义为孤独症障碍。DSM-IV将孤独症归属为广泛性发育障碍，同时归于此类障碍的还有：阿斯伯格综合征，瑞特综合征，童年瓦解性障碍和不确定的广泛性发育障碍（PPD-NOS）。

2013年，美国发布DSM-V。DSM-V是争议较大的一个版本。

首先，病名定义为孤独症谱系障碍（ASD），将所有发育障碍都归为孤独症谱系障碍。同时，将孤独症的程度进行特定的划分。其次，在DSM-IV中，自闭症的诊断有三方面的障碍(社交障碍，语言/交流障碍和刻板的兴趣/重复性的行为)，个体如果符合总共12条诊断标准中的6条就可以诊断为自闭症。而在DSM-5中，诊断只有两方面的障碍(社交障碍和刻板的兴趣/重复性的行为)，个体如果表现3项社交障碍和至少2项刻板的兴趣和重复性的行为就可以诊断为自闭症。第三，自闭症谱系障碍的症状可以在诊断时有表征，或者曾经有过症状的表征。第四，DSM-5还新创了一个新的类别，社会交流障碍(SCD)。这个新的诊断专门用于那些社交能力不高，但是没有重复刻板行为的患者。

从第四版到第五版诊断标准的变化，符合自闭症谱系的人更多了。这也是自闭症发病率增高的一个重要因素。

DSM-5 和DSM-4隶属于不同的分类。在DSM-4中，病名叫孤独症障碍，隶属于广泛性发育障碍；在DSM-5中，病名叫孤独症（自闭症）谱系障碍，隶属于神经发育障碍。

DSM-4中，诊断更多的是依赖于症状，而在DSM-5中诊断更多地是依赖于病因。前者重要点是看症状表现，而后者重要点是看神经系统发育方面是否出了问题。因此，前者隶属于广泛性发育障碍，而后者隶属于神经发育障碍。DSM-5诊断标准的诞生，与医学技术以及电子计算机技术的发展有直接关系。

DSM-4诊断标准是：三大标准：社交、言语、刻板行为。DSM-5诊断标准是：社交、刻板行为，并且，不再包含言语。这个标准的语言一项被纳入到社交当中去了。还有一层意思是：自闭症谱系障碍中，包含阿斯伯格。阿斯伯格语言没问题，主要是情感体察能力有缺陷，导致社交障碍。

二、现行标准ICD-11与DSM-5的比较

（一）ICD-11与DSM-5的相同之处

1.将自闭症，阿斯伯格和PDD-NOS统称为自闭症谱系障碍。

2.将自闭症谱系障碍的核心症状定义为社交障碍和狭隘刻板的行为，而没有将之前的语言障碍归入第三个核心障碍。

3.ICD-11和DSM-5均强调诊断时要考虑患者特别的感官需求。

（二）ICD-11和DSM-5的不同之处

1.ICD-11提供了自闭症患者有智力障碍和无智力障碍的详细区分方法，而DMS-5则简单地承认自闭症与智力障碍可以共存。同时ICD-11强调成年患者和女性患者可能对本身自闭症症状的隐藏性。

2.童年瓦解障碍是一种退步型的障碍。尽管许多特质上有显著区别，ICD-11和DSM-5都将童年瓦解障碍归为自闭症谱系。DSM-5没有将退行作为自闭症的诊断标准，而ICD-11则将退行作为诊断标准。

3.DSM-5规定，若孩子符合所有自闭症特质中特定的条数，就可诊断为自闭症谱系障碍，而ICD-11则将这个标准交给医生本人，由医生根据经验进行诊断。

4.ICD-11是推荐给全球各国使用的，其标准更宽泛，考虑了国际文化间的差异。比如ICD-11不强调儿童对玩具的具体玩法，而着重于儿童玩玩具时的刻板程度，而DSM-5则将某些玩具的玩法作为诊断的一条标准。

通过对现有文献资料的解析，得出以下结论：

ICD-11的发布，对使用DSM-5为标准的自闭症诊断，不会产生明显的影响。

三、我国《儿童心理发展技术指南》

我国卫健委，即以前的卫计委，在2013年颁发了《儿童心理发展技术指南》，其中明确列举了不同年龄儿童提示孤独症的预警特征。见下表：

综上所述，对于自闭症的诊断，主要应从自闭症的三大核心特征：“社交、语言和刻板行为及兴趣的狭窄”这三个方面来判断。较先发现孩子问题的主要还是家长，尤其是孩子的母亲。这样就可以请权 威机构作出诊断，以便早发现，早干预、早治疗。